Si vous êtes adhérent à une mutuelle, vous avez probablement déjà entendu plusieurs termes techniques. Cependant, savez-vous interpréter chaque élément de votre contrat ou comprendre pleinement le fonctionnement de votre complémentaire santé ? Pour vous éclairer, nous avons élaboré un lexique comportant 25 définitions fondamentales.
1 - Affection longue durée (ALD)
Une affection longue durée (ALD) désigne une maladie chronique nécessitant un suivi médical régulier. Les patients peuvent bénéficier d'une prise en charge à 100 % de leurs frais liés à cette affection en soumettant une demande à l'Assurance Maladie. Il est important de noter que seule la prise en charge des soins directement liés à l'ALD est concernée.
La liste des ALD est établie par l’Assurance Maladie et soumise à des révisions périodiques. Voici quelques exemples d'ALD :
- Accidents vasculaires cérébraux invalidants
- Diabète évolutif
- Maladies rénales chroniques
- Sclérose en plaques
- Cancers et autres maladies graves
- Conditions psychiatriques
2 - Agences régionales de santé (ARS)
Les agences régionales de santé (ARS) sont des organismes créés par la réforme de 2010 du système de santé français. Au nombre de 18, elles ont pour mission de mettre en œuvre les politiques de santé définies par l'État, de coordonner l’offre de soins et de superviser son amélioration. En temps de crise sanitaire, comme lors de la pandémie de COVID-19, elles jouent un rôle clé dans la gestion des ressources et la communication des informations sanitaires.
3 - Arrêt de travail
L'arrêt de travail, prescrit par un médecin, suspend temporairement l'activité professionnelle d'un salarié pour des raisons de santé, telles qu'une maladie, un accident ou une grossesse compliquée. Il ouvre droit à des indemnités de l'Assurance Maladie, qui peuvent être complétées par l'employeur. Le salarié doit transmettre son arrêt à son employeur dans les 48 heures.
- Maladie
- Accident
- Hospitalisation
- Grossesse pathologique
4 - Assurance Maladie
L'Assurance Maladie est le régime de sécurité sociale assurant une couverture de santé pour les résidents français. Financée par les cotisations des salariés et des employeurs, elle rembourse une partie des frais de santé, allant généralement de 70 % pour les généralistes à 100 % pour les ALD. Elle œuvre également pour l'accessibilité et la qualité des soins.
5 - Attestation de Sécurité Sociale
Document officiel émis par la caisse primaire d'assurance maladie, l'attestation de sécurité sociale prouve votre affiliation et fournit des renseignements sur vos droits, notamment en matière de remboursements médicaux.
- Nom et numéro de sécurité sociale
- Adresse
- Droits à la sécurité sociale
6 - Ayant droit
Les ayants droit désignent les personnes bénéficiant de la couverture sociale d'un assuré, incluant le conjoint, enfants, et autres membres de la famille. Les conditions d'affiliation varient et peuvent influencer le montant des cotisations.
- Conjoint
- Descendants
- Ascendants
7 - Base de remboursement de l’Assurance Maladie
La base de remboursement est le tarif utilisé par l'Assurance Maladie pour calculer le montant remboursé pour des soins ou des actes effectués. Ce tarif varie selon la nature de l'acte médical.
8 - Carte Vitale
La carte Vitale est un document électronique permettant de simplifier l'accès aux soins. Elle contient les informations nécessaires pour faciliter les démarches de remboursement entre différents acteurs de la santé.
9 - Complémentaire et surcomplémentaire santé
Une complémentaire santé couvre les frais non remboursés par l'Assurance Maladie. Si elle semble insuffisante, une surcomplémentaire santé peut être envisagée pour une meilleure couverture. Près de 96 % des Français en possèdent une.
10 - Contrat responsable mutuelle
Un contrat responsable respecte des critères précis pour garantir une meilleure couverture, intégrant des garanties de base et limitant les remboursements excessifs.
- Garanties de base
- Respect des tarifs conventionnés
- Prise en charge du ticket modérateur
11 - Dossier médical personnalisé
Le dossier médical personnalisé regroupe les informations de santé d'un individu et favorise la coordination des soins. Son accès est sécurisé et il est essentiel pour l’écoute des besoins du patient.
12 - Délai de carence
Un délai de carence est la période durant laquelle certaines garanties d'une mutuelle ne sont pas accessibles, ce qui peut s'appliquer à divers soins médicaux.
- Nouveaux adhérents
- Modifications de contrat
13 - Feuille de soins
Document permettant de déclarer une dépense de santé, la feuille de soins est utilisée pour demander un remboursement auprès de l'Assurance Maladie et de la mutuelle.
14 - Forfait journalier hospitalier
Ce montant est facturé aux patients hospitalisés pour couvrir certains frais, souvent non remboursés par l'Assurance Maladie, sauf exonérations spécifiques.
- Bénéficiaires de la CSS
- Femmes enceintes hospitalisées
15 - Franchise médicale
Participation imposée par l'Assurance Maladie sur certains actes, la franchise médicale s'applique à divers soins et est plafonnée annuellement.
16 - Médecin traitant
Le médecin traitant, souvent un généraliste, joue un rôle clé dans la continuité des soins et l'orientation vers des spécialistes.
17 - Médicament générique
Un médicament générique reproduit la formule d'un médicament patenté, respectant les normes nécessaires tout en étant proposé à un coût souvent réduit.
- Prise en charge variable selon le service médical rendu
- Proposition systématique de versions génériques par les pharmacies
18 - NOEMIE
Système automatisé de remboursement qui facilite les transactions entre professionnels de santé et Assurance Maladie, assurant rapidité et sécurité.
19 - Parcours de soins coordonnés
Ce dispositif favorise une prise en charge intégrée et optimale, le patient étant orienté par son médecin traitant tout au long de son parcours de santé.
20 - Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)
Ce montant sert de base pour le calcul des cotisations sociales et des prestations, révisé annuellement en fonction de divers indicateurs économiques.
21 - Questionnaire de santé
Instrument d'évaluation de l'état de santé d'un assuré, ce questionnaire aide les mutuelles à déterminer les garanties pertinentes à proposer.
22 - Service Médical Rendu (SMR)
Le SMR évalue la valeur thérapeutique des traitements médicaux pour établir leur remboursement par l'assurance maladie.
23 - Tarif conventionné
Ce tarif, négocié entre professionnels de santé et Assurance Maladie, définit la base de remboursement pour diverses actions médicales.
- Secteur 1 : tarifs contrôlés
- Secteur 2 : tarifs libres, avec possibilités de dépassements
24 - Ticket modérateur
Montant des frais restant à la charge de l'assuré, le ticket modérateur peut être couvert par une complémentaire santé.
25 - Tiers payant
Ce dispositif permet aux assurés de ne pas avancer les frais de santé, qui sont réglés directement par l'Assurance Maladie et la mutuelle.
- Tiers payant intégral
- Tiers payant partiel
- Tiers payant social pour les plus précaires
